Comprendre le VIH/SIDA

Entre l'identification de la maladie et la reconnaissance par la communauté scientifique mondiale de la découverte, en janvier 1983, de l'agent causal de la maladie, le virus LAV, dénommé ultérieurement VIH, quatre années se sont écoulées. Plus de vingt ans après l'identification des premiers cas de SIDA, l'attitude médicale face à l'épidémie, en prenant en compte le malade dans sa globalité, s'est radicalement transformée. À défaut de médicament miracle, la prévention est aujourd'hui mise en avant comme le meilleur facteur pour freiner l'expansion de la maladie.

La découverte du SIDA

C'est aux États-Unis, en Californie et à New York, que les premiers cas sont décrits en 1979: les malades sont tous jeunes et homosexuels, et ce dernier aspect va lourdement peser sur la perception sociale de cette maladie. Bientôt, cette dernière est trouvée aussi chez des personnes hétérosexuelles, en particulier chez les héroïnomanes, chez des sujets hémophiles ou des polytransfusés. De nombreux cas sont également décrits à Haïti puis en Afrique équatoriale.

En 1981, la maladie est dénommée par un sigle, AIDS, en français SIDA, puis SIDA (syndrome de l'immunodéficience acquise). Dès 1984, la communauté scientifique internationale prouve qu'un virus inconnu jusque-là est responsable de la maladie: appelé HTLV III par l'équipe américaine du professeur Gallo, il s'agit du virus LAV découvert par l'équipe du professeur Montagnier de l'Institut Pasteur de Paris un an plus tôt, qui a de ce fait la paternité de la découverte. Pour arbitrer les querelles, le virus est rebaptisé HIV, en français VIH ou VIH 1 (virus de l'immunodéficience humaine). En 1986, un deuxième virus, le VIH 2, est isolé chez des malades originaires de l'Afrique de l'Ouest; moins virulent que le premier, il n'a pas connu de développement mondial.

La découverte du virus a permis la mise au point d'une technique de détection des anticorps contre le VIH, lesquels sont présents dans le sérum des personnes infectées quelques semaines après la contamination. Les porteurs du virus sont séropositifs pour le VIH. Le test permet de mettre en évidence la séropositivité longtemps avant que la maladie se déclare.

Les aspects virologiques du SIDA

L'ARN du virus est constitué de plusieurs gènes, dont certains servent à coder les protéines internes du virus (gènes gag), d'autres les enzymes nécessaires à la réplication virale (gènes pol), d'autres enfin les protéines de surface (gènes env). Certains gènes sont particulièrement étudiés, comme le nef, qui commande la synthèse d'une protéine capable de faire disparaître les récepteurs CD4 des cellules infectées et de jouer un rôle important dans la progression vers la maladie, ou le gène tat, qui accélère la synthèse des particules virales. Plusieurs espèces de mammifères peuvent être infectées par des rétrovirus (leucose bovine, «SIDA» des chats, etc.); en revanche, les virus des animaux sont sans danger pour l'homme, et le VIH n'entraîne aucune maladie chez les premiers.

Le VIH se fixe spécifiquement sur les cellules de défense, qui portent à leur surface des molécules, les récepteurs CD4. Il s'agit essentiellement de cellules de défense, en particulier de certains globules blancs (lymphocytes CD4+, ou T4, monocytes ou macrophages) et d'autres cellules de défense présentes dans le foie, la rate, les ganglions, le cerveau (cellules gliales), la peau et les muqueuses (cellules de Langerhans).

Une fois entré dans la cellule, le génome viral s'intègre au chromosome de la cellule. Deux évolutions sont alors possibles: soit le VIH reste inactif, et la cellule infectée continue à fonctionner; soit le virus devient actif et se multiplie dans la cellule, qui libère un grand nombre de virus, lesquels vont infecter d'autres cellules de défense. Dans les deux cas, le virus est présent dans les sécrétions sexuelles et le sang, et peut donc se transmettre à d'autres personnes. À l'extérieur de l'organisme, le VIH est sensible aux agents physiques et chimiques: il est détruit par la chaleur au-dessus de 56 °C, l'alcool, l'eau de Javel et la plupart des détergents; en revanche, il résiste au froid et aux ultraviolets.

La physiopathologie de l'infection par le VIH

On constate une diminution progressive du nombre de lymphocytes CD4+ circulants, qui est le meilleur indicatif de l'évolution de la maladie (aussi leur taux est-il régulièrement surveillé chez les patients séropositifs). Or il semble qu'un petit nombre seulement de ces cellules soient infectées par le virus. Une des hypothèses pour expliquer la mort des lymphocytes CD4+ repose sur la notion d'apoptose, qui correspond à un véritable suicide cellulaire programmé, activé par l'infection à VIH: de la même façon que les arbres perdent leurs feuilles en automne, l'organisme possède des processus d'autodestruction des cellules, lesquels seraient déréglés et activés de façon anticipée par le VIH.

Au cours de l'infection rétrovirale, la quantité de virus, la charge virale, augmente progressivement dans le sang et, surtout, dans les ganglions lymphatiques. Des techniques de mesure de la charge virale, encore à l'étude, devraient permettre d'apprécier plus rapidement l'efficacité des médicaments antiviraux.

La détection du virus dans l'organisme

Les méthodes les plus couramment utilisées sont indirectes: ce sont les anticorps produits par l'organisme qui sont détectés. Si le test est négatif, la personne est dite séronégative; les «faux négatifs» sont dus au fait que l'examen est fait trop tôt après la contamination; en effet, les anticorps apparaissent un à trois mois après la contamination. Si le test est positif, il est indispensable de le confirmer par une autre technique, tel le western blot, qui détecte plus finement les anticorps dirigés contre les différentes protéines constitutives du virus. Il est nécessaire de faire une confirmation sur un deuxième prélèvement avant d'affirmer la séropositivité. Cette dernière est irréversible. La seule exception concerne les enfants nés d'une mère séropositive: en effet, ils sont tous porteurs des anticorps de la mère, lesquels vont progressivement disparaître chez ceux qui n'ont pas été contaminés par le virus, et qui deviennent définitivement séronégatifs vers le quatorzième mois de la vie. Cependant, certains d'entre eux resteront séropositifs, car ils sont infectés par le virus et vont fabriquer leurs propres anticorps. Des techniques directes de détection du virus sont utiles, notamment chez ces enfants, pour un diagnostic plus précoce.

Le test est obligatoire pour les dons de sang ou d'organes. Il est proposé avant une intervention chirurgicale, aux femmes enceintes et avant le mariage.

Les modes de transmission du VIH

Il n'y a aucun risque de transmission du VIH dans les activités de la vie quotidienne. Dans les familles où vit une personne infectée par le virus, seul le partenaire sexuel de cette dernière peut être contaminé. Si le virus a pu être retrouvé dans les larmes ou la salive (qui contient un inhibiteur du virus), les quantités sont beaucoup trop faibles pour comporter le moindre risque. Par ailleurs, la peau est imperméable au virus. Les moustiques, un moment suspectés, ne transmettent pas le VIH.

La voie sanguine

C'est la voie la plus directe. La transfusion de sang infecté ou la transplantation d'organes provenant de donneurs séropositifs sont dans la grande majorité des cas contaminantes. Les risques liés à ce mode de transmission sont presque nuls depuis que les tests de dépistage sont systématiques chez les donneurs (août 1985 en France).

Les hémophiles, eux, recevaient des fractions concentrées provenant de pools de centaines de donneurs, d'où le pourcentage considérable de contamination (50 % des hémophiles en France). Aujourd'hui, ces fractions sont chauffées, et donc sans danger.

Les piqûres accidentelles avec des aiguilles creuses contaminées par du sang frais, chez les infirmières et les médecins, sont associées à un risque de 0,3 %. Le risque de contamination par piqûre accidentelle dans les lieux publics est quasi nul, le virus étant rapidement détruit à l'air libre. Cependant, le partage de seringues chez les usagers de drogues est un des facteurs essentiels de l'extension de l'épidémie dans le sud de l'Europe et aux États-Unis.

La voie sexuelle

Une relation sexuelle avec un partenaire séropositif comporte un risque même si les muqueuses sont intactes: une infection génitale ou un traumatisme des muqueuses augmentent le risque. Lors d'une pénétration vaginale, le risque de transmission est supérieur d'un homme séropositif vers une femme séronégative à celui qui existe d'une femme séropositive vers un homme séronégatif. Chez la femme, la période des règles est la plus infectante. La pénétration anale multiplie le risque par trois.

La contagiosité d'une personne porteuse du VIH est variable dans le temps, car la quantité de virus présente dans les sécrétions sexuelles est fonction de l'état, latent ou non, de ce dernier. Cela explique qu'un porteur du virus puisse contaminer plusieurs partenaires dans un laps de temps très court et que, à l'inverse, on connaisse de nombreux couples dont l'un des membres est séropositif et n'a pas contaminé son (ou sa) partenaire, malgré une vie sexuelle sans protection pendant des mois, des années. Le VIH est beaucoup moins contagieux que l'agent de la syphilis ou de l'hépatite B.

Statistiquement, les relations bucco-génitales (fellation, cunnilingus) comportent un risque infime, comparées aux relations avec pénétration, tandis que le baiser amoureux n'a jamais été incriminé dans un seul cas de transmission; il apparaît donc sans danger.

La grossesse et l'allaitement

Le risque de contamination du f?tus par la mère séropositive a considérablement baissé, notamment grâce à la prescription de plusieurs médicaments en association (en France, un taux de 8 % a été annoncé en 1996); toutefois ce risque augmente si la mère est dans une phase avancée de l'infection. La contamination peut avoir lieu au cours des deux derniers trimestres de la grossesse. Les diagnostics anténataux sont impraticables. L'allaitement est formellement déconseillé. Toutefois, l'objectif des médecins est d'atteindre le risque zéro de transmission mère-enfant d'ici à l'an 2002 : certaines études semblent en effet démontrer que le taux de contamination peut être fortement abaissé lorsqu'un traitement par AZT, administré pendant la grossesse et durant les six premières semaines de vie du nouveau-né, est associé à un accouchement par césarienne.

Le SIDA: histoire naturelle et signes cliniques

Dans les semaines qui suivent la contamination, des symptômes qui associent fièvre, ganglions, éruption cutanée, troubles neurologiques ou digestifs peuvent apparaître ? on parle alors de primo-infection ?, mais, le plus souvent, il ne se passe rien. Dans tous les cas, la disparition des manifestations est spontanée, et le sujet devient porteur asymptomatique du virus, ne gardant tout au plus que des adénopathies (augmentation de la taille de certains ganglions).

La phase asymptomatique dure plusieurs années. La personne porteuse du virus pourra éventuellement le transmettre, mais ne présentera aucun trouble. Le virus désorganise progressivement le système immunitaire, plus ou moins vite selon les patients, sans que l'on puisse déterminer la part due à la souche virale et celle relevant de l'individu (facteurs génétiques, infection par d'autres virus ou facteurs psychologiques). Environ dix ans après avoir été contaminées, près de la moitié des personnes auront un SIDA déclaré, et plus du tiers présenteront des signes biologiques d'immunodéficience.

Les symptômes mineurs

Avant le déclenchement du SIDA, des symptômes mineurs de l'infection peuvent apparaître. Ils ont été regroupés sous les termes d'ARC (AIDS Related Complex) ou de préSIDA. Ils associent divers symptômes généraux observés dans bien d'autres maladies: fièvre, diarrhée persistante et abondante, perte de poids inexpliquée de plus de 10 kg, candidose buccale, etc. Ils témoignent déjà d'une atteinte immunitaire majeure et d'une phase avancée de l'infection rétrovirale qui annonce le SIDA. Ce dernier apparaît lorsque le système immunitaire est complètement désorganisé. Le médecin diagnostique le SIDA quand, chez une personne séropositive, il retrouve une infection opportuniste, un cancer associé (sarcome de Kaposi, lymphomes), ou une atteinte majeure du système nerveux ou un syndrome d'amaigrissement majeur, appelé slim disease, plus commun en Afrique qu'en Occident.

Les infections opportunistes

On qualifie d'opportunistes des infections graves dues à des microbes, qui habituellement ne rendent pas malades ou provoquent des maladies bénignes. Les germes opportunistes ne sont pas contagieux; ils ne rendent donc pas malades des individus dont le système immunitaire fonctionne normalement. Cette notion est fondamentale et rend tout isolement des malades inutile. Il existe cependant une exception, la tuberculose, qui implique les mêmes mesures d'isolement chez tout patient, séropositif ou non, pendant les premiers jours du traitement.

La liste des germes opportunistes est dans le tableau X. Il est facile de comprendre la diversité clinique du SIDA puisque, en fonction des microbes, tous les organes peuvent être atteints: un malade peut souffrir, dans le même temps, de plusieurs infections.

Les traitements du SIDA

Depuis le début de l'épidémie en 1981, de nombreux progrès ont été accomplis dans la connaissance du VIH et du SIDA, ainsi que dans la prophylaxie et le traitement des infections qu'il provoque. Sous la pression exercée par la dissémination croissante du VIH dans la population mondiale, les essais thérapeutiques et vaccinaux se sont multipliés. Malgré l'importance des travaux effectués et des sommes investies, les chercheurs se heurtent à des difficultés qui font du VIH un adversaire redoutable et l'un des enjeux primordiaux de la recherche médicale à l'aube du XXIe siècle.

Les traitements antirétroviraux

La lutte contre les virus est difficile car ces organismes utilisent la machinerie cellulaire pour se reproduire et se propager. Leurs interactions avec les cellules infectées sont si importantes qu'il est pratiquement impossible d'inhiber la réplication virale sans nuire à la cellule hôte.

Dans le cas du VIH, le problème est d'autant plus ardu que ce rétrovirus constitue une cible particulièrement difficile à atteindre. Il infecte des tissus où il reste apparemment inactif, invisible et inaccessible pendant une longue période de latence clinique. Ainsi, l'apparition tardive des manifestations cliniques du SIDA complique-t-elle l'évaluation des traitements antirétroviraux et oblige-t-elle à utiliser des tests biologiques qui reflètent imparfaitement l'état réel des patients traités.

Le cycle réplicatif du VIH est maintenant bien connu et l'on peut théoriquement envisager de trouver des molécules agissant à chacune des étapes de ce cycle pour tenter de le bloquer. De nombreux traitements antirétroviraux sont en cours d'investigation: on les distingue en fonction de leur nature et de leur site d'action. Les plus utilisés sont les inhibiteurs de la transcriptase inverse (ou reverse transcriptase), enzyme du VIH, qui transforme l'ARN viral en ADN proviral lui permettant alors de s'intégrer dans l'ADN des cellules cibles.

Les inhibiteurs de la transcriptase inverse

Ces substances agissent à la phase précoce du cycle viral: en inhibant la transcriptase inverse, ils s'opposent à l'infection de nouvelles cellules mais n'ont aucun effet sur le virus déjà intégré. On distingue deux sortes d'inhibiteurs de la transcriptase inverse: les nucléosidiques et les non nucléosidiques.

Les inhibiteurs nucléosidiques

À l'heure actuelle, les travaux les plus avancés portent sur les analogues nucléosidiques dont le plus célèbre est l'AZT (zidovudine). L'effet de l'AZT est relativement bien démontré in vitro: il diminue la fréquence de survenue des infections «opportunistes» (c'est-à-dire qui ne se manifestent que dans un organisme présentant une défense immunitaire affaiblie) et augmente l'espérance de vie des patients infectés par le VIH.

Après avoir été réservé aux malades ayant un SIDA déclaré, l'AZT est aujourd'hui autorisé chez les séropositifs dont le taux de lymphocytes CD4+ est bas; certains préconisent même son emploi pendant la phase de latence clinique. Une étude, réalisée en Europe et aux États-Unis, a montré une réduction sensible du taux de transmission materno-f?tale du VIH chez les femmes enceintes séropositives traités par l'AZT. Les principaux inconvénients de l'AZT, et plus généralement des analogues nucléosidiques, sont leur toxicité et leur perte d'efficacité après plusieurs mois de traitement. Cette disparition progressive de l'efficacité est due à l'émergence de mutants résistants. Des études se poursuivent actuellement afin de diminuer la toxicité de l'AZT sur les cellules sanguines et d'augmenter son action en l'associant par exemple à d'autres analogues nucléosidiques comme le DDC, le DDI, le D4 T ou le 3 TC.

Les inhibiteurs non nucléosidiques

Les plus connus (névirapine, dérivés des pyridinones) ont montré une efficacité réelle in vitro. Le développement très rapide de souches résistantes en limite cependant l'usage thérapeutique. L'association de ces inhibiteurs aux analogues nucléosidiques est en cours d'évaluation.

Les inhibiteurs de la protéase

Ils interviennent après l'étape d'intégration du génome viral dans l'ADN cellulaire. Ils empêchent la maturation des protéines virales avant leur assemblage en virions. Ce sont le saquinavir, indinavir, etc.

Les espoirs de la trithérapie

Associés aux inhibiteurs de la transcriptase inverse, les inhibiteurs de la protéase agiraient à la fois en amont et en aval de l'intégration virale et permettraient d'obtenir un effet synergique sur la réplication du VIH. Dans la concurrence qui oppose les grands laboratoires pharmaceutiques, Merck a marqué un point décisif en présentant, à la XIe conférence mondiale sur le SIDA (qui s'est tenue à Vancouver, au Canada, en juillet 1996), les résultats prometteurs de leurs études: sur 18 patients ayant reçu en association l'AZT, le 3 TC et l'indinavir pendant 48 semaines, une quinzaine n'ont plus de trace détectable du virus dans leur plasma (le nombre de copies du virus par millilitre de sang est devenu inférieur à 200).

Les perspectives thérapeutiques

Des médicaments actifs à d'autres niveaux du cycle viral sont également en cours d'évaluation et certains devront faire l'objet d'études approfondies avant que soit envisagée leur utilisation chez des patients.

Le CD4 recombinant soluble est une forme soluble du principal récepteur du VIH (gp120) présent à la surface des cellules cibles. C'est un inhibiteur très puissant in vitro. Il empêche la pénétration du virus dans la cellule en bloquant l'interaction virus-récepteur. Malgré des essais cliniques décevants, il fait encore l'objet de recherches importantes.

D'autres inhibiteurs agissent sur les protéines virales TAT et REV indispensables à la réplication du VIH et constituant une cible potentielle. Un inhibiteur de TAT a déjà été expérimenté chez l'homme puis abandonné en raison de sa faible efficacité et de sa toxicité.

Les oligonucléotides antisens représentent une voie très prometteuse. Il s'agit de séquences complémentaires des ARN messagers viraux avec lesquels ils forment des molécules hybrides inactives, bloquant ainsi l'expression des gènes viraux. On peut espérer que ces produits très innovants en matière de thérapeutique antivirale feront l'objet d'essais cliniques dans un futur proche.

La thérapie génique antivirale est porteuse d'espoirs pour le traitement du SIDA, mais n'est envisageable que dans un avenir lointain. Les recherches s'orientent actuellement dans trois directions: le transfert d'un gène «suicide» provoquant la mort des cellules infectées; l'immunisation intracellulaire, pour créer des cellules résistantes à la réplication du virus; enfin l'apport de facteurs antirétroviraux.

Renforcer le système immunitaire

On dispose aujourd'hui d'antiviraux qui ont une action démontrée in vitro sur la réplication du VIH. Ces médicaments échouent in vivo, parce qu'ils sont incapables d'éliminer complètement le VIH de l'organisme et de restaurer les fonctions défaillantes du système immunitaire des patients. Divers traitements visant à renforcer l'immunité des porteurs du virus ont été envisagés. Les essais d'immunothérapie non spécifique par des immunostimulants (les interleukines notamment) ont donné des résultats peu concluants et sont sujets à controverses. Quant à l'effet curatif d'un vaccin antiSIDA qui amplifierait la réponse antivirale chez les sujets déjà infectés, les études se poursuivent parallèlement à la mise au point du vaccin préventif.

L'hypothèse d'un vaccin antiSIDA

La mise au point d'un vaccin visant à prévenir l'infection par le VIH a été, depuis le début de l'épidémie, une priorité de la recherche. Les résultats obtenus jusqu'à présent sont décevants et remettent en cause les approches classiques utilisées en vaccinologie.

La vaccination consiste à placer le sujet vacciné dans la situation où d'autres se trouvent naturellement après guérison. Dans le cas du SIDA, on ne retrouve pas la situation commune aux autres maladies infectieuses pour lesquelles existe une vaccination efficace. En effet, le système immunitaire des patients porteurs du VIH réagit contre le virus, mais aucune guérison n'a jusqu'ici été constatée. L'immunité anti-VIH n'est pas protectrice et il n'existe pas de modèle de guérison à reproduire.

Les premiers essais vaccinaux chez l'homme ont débuté en France en 1992. Il s'agit dans un premier temps d'évaluer la tolérance des préparations vaccinales et la qualité de la réponse immunitaire induite chez des volontaires séronégatifs pour le VIH. Des essais concernant des préparations différentes devraient bientôt commencer.

Les obstacles au développement d'un vaccin

Avant de disposer d'un vaccin, il faudra surmonter des difficultés liées à la nature même du virus, aux particularités de son cycle et à son mode de transmission. Le VIH, comme tous les rétrovirus, insère son génome dans celui des cellules qu'il attaque, établissant ainsi une infection permanente. Il peut persister sans se répliquer dans des cellules servant de réservoir et échapper ainsi au contrôle de l'organisme. De plus, le VIH ne cesse de muter. Cette tendance concerne particulièrement la protéine d'enveloppe gp120 et surtout sa boucle V3. Le virus trompe ainsi le système immunitaire en faisant constamment varier cette protéine. Il restreint de ce fait l'action des anticorps dirigés contre elle aux seules souches qui leur ont donné naissance et non aux souches mutées qui émergent en permanence.

Une autre grande interrogation concerne l'efficacité de la vaccination lors des contaminations par voie sexuelle, principal mode de transmission du VIH; il importe d'induire une immunité au niveau des muqueuses génitales par la production locale d'anticorps de type sécrétoire. Ces anticorps pourraient alors empêcher l'arrivée du virus jusqu'aux cellules cibles en le bloquant au niveau de sa porte d'entrée. On manque aujourd'hui d'expérience concernant la nature d'un vaccin susceptible d'orienter la réponse humorale vers la production d'anticorps de type sécrétoire.

Toutes ces raisons font qu'un vaccin ne pourra être actif que si son pouvoir neutralisant est majeur, quasi instantané, avant même que le virus n'atteigne sa cible et uniquement si ce pouvoir est dirigé contre les parties les plus stables du virus, le mettant à l'abri d'un échappement par mutation.

L'absence d'un bon modèle animal complique considérablement la mise au point d'un vaccin. En effet, le VIH entraîne le SIDA uniquement chez l'homme. Le chimpanzé peut être infecté, mais il ne développe pas de maladie. Seul, le SIV (virus de l'immunodéficience du singe), proche du VIH, cause chez le macaque une maladie analogue au SIDA humain et constitue un modèle expérimental. La recherche sur les primates se heurte à des coûts élevés et à une disponibilité en animaux très restreinte. De plus, les essais vaccinaux réalisés chez le singe demandent trop de temps: ils nécessitent plusieurs injections et rappels avant que l'on ne puisse tester leur capacité à induire une immunité protectrice, qui elle-même doit être appréciée sur le long terme.

En plus de ces principaux obstacles ? dont la liste n'est pas exhaustive ?, la mise en ?uvre d'essais vaccinaux chez l'homme soulève des problèmes éthiques. Les essais en cours font appel à des volontaires sains n'appartenant pas à des groupes dits «à risque». Les conditions de leur intégration dans un programme de recherche doivent être strictes et parfaitement définies, de même que les critères d'efficacité. En effet, comment évaluer la protection acquise, alors que l'on conseille aux sujets vaccinés de continuer de prendre toutes les précautions nécessaires lors de leurs relations sexuelles?

En admettant que dans un futur plus ou moins proche l'on puisse trouver un vaccin candidat, sur quelle population et dans quel pays le tester ? Les pays peu développés, où l'incidence du SIDA est maximale, accepteront-ils d'être les cobayes pour un vaccin dont les principaux bénéficiaires risquent d'être les seuls pays industrialisés?

Malgré les efforts engagés, il apparaît donc impossible aujourd'hui de préciser le délai dans lequel un vaccin contre le VIH pourra être mis au point et la question même de sa faisabilité reste encore posée.

L'épidémie de SIDA

Les estimations du nombre de personnes contaminées par le VIH sont très souvent difficiles à obtenir: en l'absence de signes de maladies, les porteurs du virus peuvent vivre des années en ignorant leur séropositivité. Par ailleurs, dans de nombreux pays en développement, les tests ne sont pas toujours disponibles ; dans certains États, être séropositif peut impliquer des dangers autres que sanitaires, ce qui n'incite pas à les demander; enfin, les cas de séropositivité sont déclarés dans très peu d'États. La difficulté de la tâche n'empêche pas des études très sérieuses d'être effectuées, notamment par sondage, pour établir les taux de personnes séropositives dans des sous-populations (jeunes au service militaire, femmes enceintes malades, donneurs de sang...).

Les premiers cas de la maladie furent décrits aux États-Unis, mais la distribution de ce fléau est progressivement devenue mondiale. En juin 1998, selon les estimations de l'ONU, le nombre de malades du SIDA ou de personnes séropositives dans le monde dépassait 33 millions. À cette date, 12,5 millions de personnes étaient mortes du SIDA depuis l'émergence de l'épidémie, et le virus continuait de se propager, causant plus de 16 000 nouveaux cas d'infection chaque jour. Pour la seule année 1998, l'ONU estime que cette progression de la maladie s'est traduite par 5,8 millions de nouveaux cas d'infection, et la mort de 2,4 millions de personnes.

Si, grâce aux efforts de prévention, les taux d'infection se réduisent globalement peu à peu en Europe occidentale et en Amérique du Nord (encore que, selon les chiffres communiqués à la XIIe conférence mondiale sur le SIDA organisée en juin 1998 à Genève, plus de 30 000 nouveaux cas d'infection par le VIH auraient été recensés en Europe occidentale, et 44 000 en Amérique du Nord pour la seule année 1997), l'épidémie continue de progresser de manière dramatique dans certains groupes défavorisés : aux États-Unis, on note une progression de 19 % des cas de SIDA chez les hommes, et de 12 % chez les femmes, dans les communautés noire et hispanique.

En 1987, l'épidémie apparaissaient encore, pour l'essentiel, concentrée dans les régions où elle avait initialement éclaté. La situation est totalement différente treize ans après : sur les 33,4 millions d'hommes, de femmes et d'enfants aujourd'hui infectés par le VIH (et ayant ou non développé un SIDA), plus des deux tiers (22,5 millions) se trouvent dans les pays de l'Afrique subsaharienne. Quatre femmes séropositives sur cinq dans le monde vivent en Afrique. L'Organisation mondiale de la santé estime qu'au début de l'année 1999, il y avait plus de 3 millions de personnes contaminées en Afrique du Sud, où l'épidémie progresse au rythme de 50 000 nouveaux cas par mois.

Si les chiffres de l'Afrique sont les plus frappants, des tendances très préoccupantes sont également observées en Asie du Sud et du Sud-Est, où le virus est arrivé plus tard, mais où l'épidémie se propage rapidement. Le VIH est aujourd'hui présent en Inde et dans tous les pays de l'Asie du Sud-Est, à l'exception de l'Indonésie, du Laos et du Cambodge. La prévalence reste très faible en Chine (estimation 1998 : 400 000 personnes infectées, soit quand même un doublement des cas depuis 1996). Au total, près de 6,7 millions de personnes sont infectées en Asie du Sud et du Sud-Est. On estime que 1,4 million de personnes sont infectées en Amérique latine, et 330 000 dans les Caraïbes.

Enfin, la situation politique, les conflits ethniques et religieux, les déplacements de populations, la crise économique et la désorganisation de la vie familiale régnant actuellement en Europe orientale (270 000 personnes contaminées) sont des éléments qui encouragent des comportements favorisant la propagation du virus. On risque donc d'y observer une accélération de la transmission.

La prévention: ses succès, ses difficultés

Les chiffres des cas de SIDA montrent l'évolution de l'épidémie dans les différents groupes de la population, mais avec un retard, la déclaration du SIDA se faisant plusieurs années après la contamination. La survenue du SIDA chez des personnes dans des situations particulières est à l'origine de l'un des premiers mythes de la maladie, celui de groupe à risque. Cette notion, établie pour surveiller l'évolution de la maladie dans la population et largement diffusée par la presse, a contribué à maintenir le sentiment que «cela ne peut arriver qu'aux autres». Le thème de la première campagne française de prévention était d'ailleurs «Le SIDA ne passera pas par moi».

Bien que les modes de transmission aient été rapidement mis en évidence et que la succession des cas montrât que toute personne, sans distinction d'âge, de race, de religion, de pays, pouvait être infectée par le virus, il a fallu de nombreuses années pour passer de la notion peu adaptée de «groupe à risque» à celle plus opérationnelle de «pratiques à risque».

Un autre obstacle à la prévention est la diffusion d'informations erronées ou contradictoires fortement appuyée par les médias, qui entraînent une confusion dans les esprits. Malgré la gravité de la maladie, aucune information, même bien conduite, ne peut par elle-même faire changer les comportements. La prévention passe par la responsabilisation, la discussion avec l'autre et les autres. Il ne suffit pas d'émettre des messages de prévention, l'important est de permettre aux gens de se les approprier ou, mieux, de les construire eux-mêmes. C'est là le vrai défi de nos sociétés, plus habituées à former des professionnels qu'à former des hommes.

Peut-on imaginer supprimer l'épidémie par le dépistage systématique et obligatoire? Du fait du délai d'apparition des anticorps, le dépistage systématique ne permettrait pas d'identifier tous les porteurs du virus, mais il pourrait favoriser un sentiment de fausse sécurité, qui conduirait à un relâchement de la prévention. En outre, un système administratif multiplierait inutilement les tests chez des personnes à très faible risque et laisserait de côté les personnes les plus marginalisées de la société, qui ne sont pas forcément les moins concernées. En France, un tel dépistage serait très coûteux: pratiquer un test sur 30 millions de personnes coûterait 6 milliards de francs chaque année ou tous les six mois. Autant d'argent qui n'irait pas à la recherche, ni à la prévention ni au traitement des malades.

La répétition des tests ne protège pas celui qui les fait faire: une personne sur deux nouvellement infectée s'est déjà soumise à au moins un test. C'est dire que ce n'est pas le test en lui-même qui est important, mais la façon dont il s'intègre dans l'histoire d'une personne et dans un engagement préalable: un test fait au moment où une personne s'engage dans une relation amoureuse a une valeur bien différente de celui qui résulterait d'une convocation administrative.

La communication et le grand public

Les campagnes d'information grand public, comme celle de l'incitation au test de dépistage, montrent bien là toutes leurs limites. La diffusion des messages de prévention par l'intermédiaire des médias est certes nécessaire, mais elle ne saurait suffire; elle doit être relayée par des actions de proximité, notamment dans les écoles, sur les lieux de travail, dans les prisons même, pour permettre une bonne compréhension et une intégration des messages. L'impact du SIDA sur les ventes de la presse écrite et sur l'Audimat est révélateur de l'inquiétude et de l'intérêt qu'il suscite.

Il est aussi à l'origine d'une course au sensationnel qui nuit à la clarification des messages. Cette médiatisation a une autre conséquence, elle modifie la relation médecin-malade: les praticiens et les patients sont souvent informés par la grande presse des résultats d'études, en même temps donc et avant même leur parution dans les revues spécialisées médicales; les patients, soutenus par des associations, collectent, comparent, expertisent ces informations et sont à même de discuter les nouveaux traitements.

Les retentissements dans la société

En France, 5 469 cas de SIDA étaient recensés au 31 décembre 1995, et le SIDA était devenu la première cause de mortalité des hommes entre 25 et 35 ans. Si les femmes ont été moins touchées, au début, dans les pays industrialisés, il en va autrement dans les pays en voie de développement: le SIDA est déjà la première cause de mortalité chez les femmes, entre 25 et 45 ans, dans certains pays africains; pour les années 1990, l'OMS prévoit que plus de 10 millions d'enfants de moins de 10 ans, non infectés, y seront orphelins à cause du SIDA; pour la première fois, on y constate une baisse de la natalité.

Le problème de l'allaitement, source de contamination, se pose en des termes différents selon les pays: dans les pays riches, le lait maternel peut être facilement remplacé par des laits synthétiques; dans les pays pauvres, l'allaitement par la mère reste préconisé, car, pour le nourrisson, le risque de mourir de diarrhées et de dénutrition par un allaitement artificiel est plus grand que celui de contracter le VIH. Ces réalités montrent bien que les inégalités qui persistent dans les pays occidentaux ne sont rien par rapport au fossé qui se creuse avec le tiers-monde.

Les conséquences économiques

Peut-on mesurer le coût et les conséquences du SIDA? Comme toute maladie, le SIDA a des coûts directs ? liés aux dépenses pour le traitement des malades, à la recherche et à la prévention ? et indirects ? les journées de travail non effectuées, le coût du handicap ou de la vie perdue d'un père ou d'une mère, l'argent des médicaments qui ne sera pas utilisé à autre chose. Il paraît donc difficile de chiffrer le coût du SIDA, certains paramètres étant totalement subjectifs, d'autres variant d'un pays à un autre. On estime entre 31 840 et 135 690 dollars les coûts annuels de prise en charge hospitalière d'un malade aux États-Unis.

En France, où la séropositivité est prise en charge à 100 % pour les personnes bénéficiant de la Sécurité sociale, les coûts annuels de prise en charge sont, selon les évaluations de l'Assistance publique, inférieurs à 10 000 F pour un séropositif asymptomatique et non traité, de 52 000 F pour un séropositif asymptomatique mais traité à l'AZT, de 250 000 à 350 000 F pour un patient présentant plusieurs infections opportunistes. Ces chiffres sont à comparer aux quelques dizaines de dollars annuels par habitant que peuvent accorder à la santé les pays en voie de développement.

Les conséquences juridiques

Toute personne a des devoirs, dont celui de ne pas porter atteinte à la personne d'autrui, et ce quel que soit son état de santé. Lorsqu'il existe une intention manifeste de blesser, la faute est évidente et donne lieu à une condamnation. Mais les choses sont plus difficiles à établir lors de relations sexuelles; comment identifier l'intention de nuire dans un rapport mutuellement consenti? Chacun des partenaires s'expose sciemment au risque quand, de son plein gré, il a une relation non protégée. Le droit ne peut apporter de réponse tranchée, sinon en termes de responsabilisation des

Le rôle des associations

Il existe en France depuis très longtemps des associations, étroitement contrôlées par des médecins, pour les grandes maladies chroniques, comme le cancer ou le diabète. La particularité des associations travaillant dans le champ du SIDA réside dans leur autonomie par rapport au corps médical, mais aussi dans leur organisation. Elles abordent les enjeux du partage du savoir, la lutte contre la discrimination et la réflexion éthique, pour exercer une pression sur les firmes pharmaceutiques et sur les méthodologies des essais thérapeutiques, ainsi que pour être partie prenante dans l'organisation des soins. Pour la première fois, elles participent à la mise en place de la politique de santé publique.

Cette dynamique, qui vient des États-Unis, a été plus tardive en France par rapport aux pays anglo-saxons. La création du Gay Men Health Crisis à New York date de 1981, et, à Paris, celle de AIDES date de 1984, celle d'Act Up-Paris de 1989. Cependant, l'essor des mouvements associatifs français date de 1987, avec la multiplication des associations dans des grandes villes de province et leur diversification par la spécialisation dans la prévention (APS, Association pour la prévention du SIDA), les appartements thérapeutiques et l'hébergement (Aparts, Appartements de relais thérapeutique et social), la recherche et les traitements (ARCAT-SIDA, Association de recherche, de communication et d'action pour le traitement du SIDA).

Aux États-Unis, la prise en charge par les communautés elles-mêmes a donné naissance à des projets solides (Shanti Project, GMHC...), réalisés surtout par la communauté homosexuelle. En France, la réponse communautaire, par crainte de provoquer un rejet en montrant une trop grande identification à la prise en charge du SIDA, s'est plutôt présentée sous un aspect pluraliste: défense des droits de l'Homme, dénonciation des carences du système public; mais elle se veut aussi force de proposition de solutions à aménager dans un espace qui respecterait le cadre général de la prise en charge de la maladie et de la protection sociale. Cela n'a pas empêché de présenter le malade, comme l'a fait Daniel Defert (fondateur de AIDES), en position de réformateur social et de le faire entrer dans les conférences médicales. Cette entrée du social dans la maladie se retrouve dans la réorganisation du système de soins et de l'hôpital, que génère le SIDA.

Les structures hospitalières

Au début des années 1980, le succès des antibiotiques avait permis de fermer la plupart des services hospitaliers chargés des maladies infectieuses. Inconnu en 1980, le VIH est responsable de plus de 1 % des hospitalisations dix ans plus tard. L'hospitalisation de patients jeunes désireux de poursuivre leur activité va inciter l'hôpital à s'adapter au monde extérieur en prenant certaines mesures: ouverture de consultations en dehors des heures de travail; développement des hospitalisations de courte durée; multiplication des hôpitaux de jour multifonctions, où il est possible de faire une série d'examens ou de consultations en une seule journée. Pour permettre aux malades de rester chez eux vont se développer l'hospitalisation à domicile (HAD) et les soins ambulatoires. Les équipes soignantes, confrontées à une maladie qui touche tous les organes, réapprennent à travailler entre spécialistes, mais surtout à revoir l'approche du malade non plus au travers d'un organe mais dans sa totalité, c'est-à-dire avec ses problèmes psychologiques, ses projets, ses difficultés de logement, de travail ou de traitement. Du fait des risques et des inquiétudes que véhicule la maladie, un dialogue des médecins avec les malades, mais aussi avec les autres membres des équipes ? psychologues, assistantes sociales, infirmières ? comme avec les familles et les amis se renoue. Ces équipes, poussées sans doute, au départ, par l'impuissance thérapeutique de la médecine dans ce champ des maladies infectieuses, où elle était victorieuse depuis la découverte des antibiotiques, ne se limitent plus à assurer une assistance technique spécialisée: elles ont réinvesti une dimension d'écoute et de soutien.